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Dans le texte ci-dessous, vous avez accès à une explication détaillée des prestations de l’assurance maladie de base.

Cette assurance souffre de nombreuses lacunes, ou de prestations très limitées, et cela ne va pas s’arranger avec le temps, bien au contraire.

Voici les principales lacunes:

  • Couverture à l’étranger
  • Rapatriement en Suisse
  • Couverture hors canton
  • Traitements dentaires
  • Remboursement des lunettes ou verres de contact
  • Médecines douces, prestations fournies par des thérapeutes
  • Transports en ambulance et en hélicoptère
  • Psychothérapie

Nous vous invitons à prendre conscience de l’importance d’avoir de bonnes complémentaires, afin de vous garantir un accès aux soins de qualité.
Dans le documentaire suivant la lacune « couverture hors canton » est développée.
Une personne résidente à Fribourg avait besoin de soins d’urgence au CHUV à Lausanne et a dû faire une avance de 5’000 francs en cash le jour avant l’opération.

Certes, le fait de devoir avancer les frais résulte d’une erreur administrative, il n’empêche que dans tous les cas la différence de 12% était à sa charge car la lamal est calculée par canton.
Une couverture complémentaire lui aurait évité bien des tracas.

Demandez-nous conseil, nous vous offrons un check-up de vos contrats.

Les caisses ne prennent en charge, au titre de l’assurance de base, que les frais relatifs aux prestations ci-dessous (art. 24 à 31 LAMal; pour des informations détaillées, consulter l’ordonnance sur les prestations).

Depuis 2012, les prestations de médecine alternative que sont la médecine anthroposophique, l’homéopathie, la thérapie neurale, la phytothérapie et la médecine traditionnelle chinoise sont à nouveau remboursées par l’assurance de base lorsque les traitements sont effectués par des médecins FMH ayant suivi une formation spécifique dans le domaine concerné. .

Une liste des praticiens reconnus par la LaMal et remboursés par l’assurance de base peut être consultée sur le site Internet de la FMH.

Prestations en cas de maladie ou accident
Elles comprennent:

  • les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, chiropraticiens et personnes fournissant des prestations ordonnées par un médecin (les frais d’aides ménagères ne sont pas remboursés);
  • les analyses, médicaments, moyens et appareils prescrits par un médecin;
  • une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin (Fr. 10.- par jour au maximum pendant 21 jours par année civile);
  • les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin ;
  • le séjour en division commune d’un hôpital;
  • une contribution de 50% aux frais de transport et de sauvetage (au maximum Fr. 500.- pour l’ambulance, Fr. 5’000.- pour le sauvetage, par année civile).

Mesures de prévention
L’assurance prend en charge les coûts de certains examens et mesures préventives, effectués ou prescrits par un médecin, notamment: examens des nouveau-nés, des enfants d’âge préscolaire, examens gynécologiques (tous les 3 ans après 2 examens annuels normaux), mammographie en cas de cancer dans la famille et 1 tous les 2 ans dès 50 ans, vaccinations. Certaines mesures de prévention désignées par le Conseil fédéral et effectuées dans le cadre de programmes organisés sur le plan national ou cantonal peuvent ne pas être soumises à la franchise.

En cas d’infirmité congénitale non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie.

Maternité

Les prestations spécifiques suivantes sont prises en charge sans participation de l’assuré aux coûts (franchise, quote-part, participation aux frais hospitaliers):

  • les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme, pendant et après la grossesse (en cas de grossesse normale: 2 échographies de routine et 7 examens pendant et un après. En cas de grossesse à risque: tous les examens utiles);
  • l’accouchement à domicile, dans un hôpital ou un établissement semi-hospitalier, ainsi que l’assistance d’un médecin ou d’une sage-femme;
  • contribution de Fr. 100.- pour un cours de préparation à l’accouchement dispensé par une sage-femme;
  • trois séances de conseils pour l’allaitement prodigués par une sage-femme ou une infirmière.

De plus, depuis le 1er mars 2014, les prestations médicales générales pour cause de maladie fournies à partir de la 13ème semaine de grossesse, pendant l’accouchement, et jusqu’à huit semaines après l’accouchement sont également exemptées de la participation aux coûts.

En cas d’interruption de la grossesse, l’assurance prend en charge les mêmes prestations que pour la maladie.

Soins dentaires

Ils ne sont généralement pas pris en charge. Des exceptions sont prévues, lorsqu’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. Le remboursement doit donc porter sur le traitement de guérison de la maladie et sur les mesures qui servent à éliminer les atteintes secondaires dues à la maladie. Le traitement de lésions causées par un accident qui n’est pas pris en charge par l’assurance-accidents est également remboursé.